Cerfa accident du travail (14463*03)

Quel est le Cerfa pour déclarer un accident du travail ?

C'est le Cerfa n° 14463*03, « Déclaration d'accident du travail » ou « d'accident de trajet » : deux cases à cocher, en tête du formulaire, distinguent les deux. Il est accompagné d'une notice d'utilisation, le Cerfa n° 50261#04, et porte en pied de page la référence DAT-PRE S6200i.

L'en-tête du formulaire indique que l'employeur envoie les trois premiers volets à la caisse primaire, et son premier cadre est celui de l'employeur, « établissement d'attache permanent de la victime ». Le code de la sécurité sociale impose à l'employeur, ou à l'un de ses préposés, de déclarer tout accident dont il a eu connaissance.

L'Assurance Maladie publie le formulaire et sa notice dans un même fichier PDF de deux pages. La déclaration peut aussi se faire en ligne : la notice indique qu'elle peut être établie sur Net-Entreprises, et qu'elle est alors télétransmise directement à la caisse.

Où et comment envoyer le Cerfa 14463*03 ?

La notice demande d'envoyer « les 3 premiers volets » du formulaire à la caisse primaire du lieu de résidence habituelle de la victime, par lettre recommandée avec accusé de réception. Toujours selon la notice, l'envoi a lieu au plus tard 48 heures, non compris les dimanches et jours fériés, après avoir eu connaissance de l'accident.

Les trois volets envoyés ont chacun leur destinataire : la caisse primaire, la CARSAT (la CRAMIF en Île-de-France) ou la CGSS, et l'inspection du travail. L'en-tête du formulaire précise que l'employeur conserve le quatrième volet.

Le code de la sécurité sociale, lui, fait partir la déclaration vers la caisse primaire dont relève la victime. Elle doit être faite par tout moyen conférant date certaine à sa réception, dans les quarante-huit heures non compris les dimanches et jours fériés.

Une entreprise qui gère ses accidents du travail de façon centralisée peut, selon la notice, indiquer une adresse de correspondance dans le service de déclaration électronique de Net-Entreprises. Plus aucun courrier n'est alors adressé à l'établissement d'attache, et les courriers envoyés à cette adresse sont opposables.

L'employeur conserve pendant cinq ans les copies des déclarations d'accidents du travail adressées à la caisse primaire.

Comment remplir le Cerfa 14463*03, cadre par cadre

Le formulaire compte cinq cadres : l'employeur, la victime, l'accident, le témoin ou la première personne avisée, et le tiers. Il se termine par la signature. La notice explique comment remplir chacun.

L'employeur

le nom ou la raison sociale, l'adresse et le téléphone ;
le numéro SIRET de l'établissement d'attache, dans tous les cas selon la notice ; pour un accident survenu lors d'une mission d'intérim, la notice demande d'indiquer le SIRET de l'agence où est inscrite la victime ;
le numéro de risque Sécurité sociale, qui figure sur la notification du taux applicable à l'activité dans laquelle est comptabilisé le salaire de la victime ;
les coordonnées du service de santé au travail dont relève l'établissement d'attache, ou celles du service de santé intégré à l'entreprise.

La victime

son numéro de sécurité sociale, ou à défaut son sexe ;
ses nom et prénom : le nom de famille de naissance, suivi du nom d'usage, facultatif et s'il y a lieu ;
ses coordonnées personnelles, sa date de naissance et sa nationalité ;
sa date d'embauche, sa profession et sa qualification professionnelle : cadre, technicien, agent de maîtrise, employé, apprenti, élève de l'enseignement technique, ouvrier non qualifié, ouvrier qualifié… ;
son ancienneté dans le poste : moins d'une semaine, d'une semaine à moins d'un mois, d'un mois à moins de trois mois, de trois mois à moins d'un an, un an et plus ;
son contrat de travail : CDI, CDD, apprenti ou élève, intérimaire, ou autre.

L'accident

la date et l'heure ;
le lieu : la notice demande, dans tous les cas, le SIRET, l'adresse et le code postal de l'établissement du lieu de l'accident ;
le SIRET du lieu : le formulaire, lui, demande de l'indiquer si l'accident est survenu dans un autre établissement que celui d'attache de la victime ;
si la déclaration est établie par une entreprise d'intérim, la notice demande en plus de l'adresse et du code postal le SIRET de l'établissement utilisateur de la victime ;
si la victime est salariée d'un groupement d'entreprises, la notice demande de même le SIRET de l'établissement pour lequel elle travaillait au moment de l'accident ;
la précision du lieu : lieu de travail habituel ou occasionnel, lieu du repas, trajet entre le domicile et le lieu de travail, trajet entre le travail et le lieu du repas, déplacement pour l'employeur ;
l'activité de la victime au moment de l'accident, c'est-à-dire ce qu'elle faisait ;
la nature de l'accident : l'événement qui l'a provoqué, ou la manière dont la victime s'est blessée ;
l'objet dont le contact a blessé la victime : outil, machine, substance chimique, élément de construction, sol… ;
un emplacement pour d'éventuelles réserves motivées, avec, si besoin, une lettre d'accompagnement ;
le siège des lésions, en précisant s'il y a lieu droite ou gauche, et leur nature ;
le lieu où la victime a été transportée, et si l'accident a fait d'autres victimes ;
l'horaire de travail de la victime ce jour-là : les heures effectuées, ou les heures prévues ;
la date et l'heure auxquelles l'accident a été constaté ou connu, en cochant « par l'employeur », « par ses préposés » ou « décrit par la victime » ;
le cas échéant, la date et le numéro d'inscription au registre des accidents du travail bénins ;
les conséquences : sans arrêt de travail, avec arrêt de travail, ou décès ;
si un rapport de police a été établi, et par qui.

Le témoin, le tiers et la signature

Le formulaire demande le nom, le prénom et l'adresse du témoin. En l'absence de témoin, la notice demande d'indiquer la première personne de l'entreprise qui a été avisée de l'accident.

Lorsque l'employeur a connaissance de l'implication d'un tiers, quelle que soit sa part de responsabilité, la notice veut que la mention soit « impérativement » reportée : nom, adresse et société d'assurance du tiers. Le formulaire se termine par le nom, la qualité et la signature du signataire, avec le lieu et la date.

Intérimaire, arrêt de travail, accident bénin, trajet, décès : ce qui change

Un intérimaire

Si la victime est un intérimaire, la notice demande à l'entreprise utilisatrice de remplir immédiatement le formulaire S 6209, « information préalable à la déclaration d'accident du travail ». Dans ce cas, précise-t-elle, c'est l'entreprise de travail temporaire, employeur, qui déclare l'accident avec le Cerfa 14463*03. Le code de la sécurité sociale impose aussi à l'entreprise utilisatrice d'informer l'entreprise de travail temporaire de tout accident dont elle a eu connaissance, dans les vingt-quatre heures, par lettre recommandée. Elle adresse la même information, dans le même délai et les mêmes formes, au service de prévention de la CARSAT et à l'agent de contrôle de l'inspection du travail.

Un arrêt de travail

Si l'accident a entraîné un arrêt, le formulaire demande de remplir « immédiatement » l'attestation de salaire S 6202 ; la notice demande de l'établir « dans le meilleur délai », pour permettre à la caisse de calculer les indemnités journalières. Si la victime a arrêté son travail sur prescription d'un médecin, la notice précise que l'employeur doit obligatoirement l'établir et l'envoyer à la caisse primaire du lieu de résidence habituelle de la victime. Toujours selon la notice, l'attestation est à refaire en cas de nouvel arrêt, après une période de soins ou une reprise du travail, sur un mois différent.

Un accident bénin qui s'aggrave

Un accident d'abord inscrit au registre des accidents bénins, qui entraîne ensuite un arrêt de travail ou des soins médicaux, doit être déclaré à la caisse dans les quarante-huit heures qui suivent la survenance de cette circonstance nouvelle. Le formulaire comporte une case pour reporter la date et le numéro de l'inscription au registre.

Le code de la sécurité sociale permet à l'employeur qui remplit des conditions fixées par décret de remplacer la déclaration des accidents n'entraînant ni arrêt de travail, ni soins médicaux par une inscription sur un registre ouvert à cet effet. Il demande d'y indiquer le nom de la victime, la date, le lieu et les circonstances de l'accident, et la nature et le siège des lésions assortis du visa du donneur de soins. Il y ajoute « les autres éléments devant figurer sur la déclaration d'accident du travail ».

Un accident de trajet

Pour un accident de trajet, on coche la case « d'accident de trajet » en tête du même formulaire. Le code de la sécurité sociale considère cet accident comme un accident du travail, sous les conditions qu'il fixe.

Un accident mortel

Le formulaire porte une case « décès ». Si l'accident du travail entraîne le décès du travailleur, l'employeur informe aussi l'agent de contrôle de l'inspection du travail compétent pour le lieu de l'accident, immédiatement et au plus tard dans les douze heures qui suivent le décès. S'il établit n'avoir pu connaître le décès qu'après ce délai, les douze heures courent du moment où il en a connaissance. L'information est communiquée par tout moyen conférant date certaine à l'envoi.

Que risque une déclaration fausse, hors délai ou non envoyée ?

Le code de la sécurité sociale permet à la caisse de prononcer un avertissement ou une pénalité, notamment pour toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail et pour tout non-respect par l'employeur des obligations relatives à cette déclaration.

La notice du formulaire indique aussi que « quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement ».

L'employeur ou son préposé qui ne déclare pas l'accident selon les modalités et dans le délai prévus encourt aussi l'amende des contraventions de la 4e classe, qui peut être portée au montant de la 5e classe en cas de récidive dans l'année. La caisse primaire recouvre enfin auprès de lui la totalité des dépenses faites à l'occasion de l'accident ; devant le juge, ce remboursement n'est pas automatique.

Comment Normy gère ce sujet

Normy ne remplit pas le Cerfa 14463*03 et ne l'envoie pas à votre place. Dans le module Accidents du travail, l'envoi à la caisse se coche comme une démarche, « par net-entreprises ou LRAR », avec un lien vers le formulaire vierge et un rappel possible. Le Cerfa rempli peut être joint à la fiche de l'accident, qui rappelle de le conserver cinq ans.

Pour un accident inscrit au registre des accidents bénins, Normy attribue un numéro d'inscription par année civile et l'affiche sur la fiche, avec la date d'inscription. C'est le numéro que demande la case correspondante du formulaire.

Voir le module Accidents du travail

Questions fréquentes

Où télécharger le Cerfa 14463*03 ?

L'Assurance Maladie publie sur ameli.fr le Cerfa 14463*03 et sa notice d'utilisation, n° 50261#04, dans un même fichier PDF de deux pages.

Formulaire Cerfa 14463*03 et sa notice 50261#04 — PDF publié par l'Assurance Maladie (ameli.fr)

Le même Cerfa sert-il pour un accident de trajet ?

Oui. Le Cerfa 14463*03 est la déclaration d'accident du travail ou d'accident de trajet : deux cases à cocher en tête du formulaire distinguent les deux.

Peut-on déclarer un accident du travail en ligne plutôt qu'avec le Cerfa ?

Oui. La notice du Cerfa 14463*03 indique que la déclaration peut être établie sur Net-Entreprises, et qu'elle est alors télétransmise directement à la caisse.

Combien de volets du Cerfa envoyer, et à qui ?

La notice du Cerfa 14463*03 demande d'envoyer les trois premiers volets à la caisse primaire du lieu de résidence habituelle de la victime. Ils sont destinés à la caisse primaire, à la CARSAT (la CRAMIF en Île-de-France) ou à la CGSS, et à l'inspection du travail. L'en-tête du formulaire précise que l'employeur conserve le quatrième volet.

Que mettre dans la case témoin quand personne n'a vu l'accident ?

En l'absence de témoin, la notice du Cerfa 14463*03 demande d'indiquer la première personne de l'entreprise qui a été avisée de l'accident. Le formulaire porte une case à cocher pour « la 1ère personne avisée ».

Qui remplit le Cerfa pour un intérimaire ?

Selon la notice du Cerfa 14463*03, c'est l'entreprise de travail temporaire, employeur, qui déclare l'accident avec ce formulaire. La notice demande à l'entreprise utilisatrice de remplir immédiatement le formulaire S 6209. Le code de la sécurité sociale lui impose aussi d'informer l'entreprise de travail temporaire de tout accident dont elle a eu connaissance, dans les vingt-quatre heures, par lettre recommandée.